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    醫保通道

    Medical insurance channel

    西山煤電集團公司職工總醫院

    各類醫保政策宣傳

            市職工醫保:職工基本醫療保險最高支付限額為8萬元/年,大病醫療保險最高支付限額為32萬元/年;在一個醫療保險年度內,住院起付線標準:一級、二級、三級醫院首次分別為300元、500元、800元,二次減半,三次及以上不再收取起付線;住院統籌內報銷比例:一級、二級、三級醫院分別為在職人員90%、86%、82%,退休人員95%、93%、91%,轉外就醫:在職人員77%,退休人員89%;職工醫保急診統籌內報銷比例在職和退休人員同為70%,起付線不享受減免。離休干部住院期間使用醫保用品,不論甲類、乙類均可記入統籌賬戶。

            居民醫保:1、門診統籌支付額度為成年人40元/年/人,學生及學齡前兒童25元/年/人。中小學生發生的意外傷害醫療門診費用,也納入城鎮居民基本醫療保險范圍,可按80%的比例報銷,年最高支付限額為2000元。(因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及交通事故、醫療事故等原因發生的意外傷害除外)。2、報銷比例:最高支付限額為7萬元/年,大病醫療保險最高支付限額為40萬元/年;在一個醫療保險年度內,住院起付標準是:一級、二級、三級醫院首次為200元、400元、800元,二次減半,三次及以上不再收取起付線;住院統籌內報銷比例:一級、二級、三級醫院分別為85%、70%、60%,轉外就醫55%,參保人員連續繳費滿兩年的,從第三年起,待遇支付每年可增加1%,最高增加5%;居民醫保急診門診費用不予報銷,急診轉住院費用統籌內報銷50%,起付線不享受減免。3、生育醫療費:連續繳費兩年以上的參保居民,符合政策規定的費用由統籌基金限額支付1200元。4、門診慢性?。簠⒈M一年第二年繼續繳費且符合疾病病種要求,可提出慢性申請。認定時間為一年兩次,每年四月與十月辦理。

            新農合醫保:新農合醫保年補償額封頂線累計住院和慢病門診合計為15萬元(包括住院醫療費用補償、特殊重大慢性病門診補償),起付線標準500元,補償比例65%。

            1、住院分娩:正常產定額補償500元,剖宮產按照比例補償。2、住院患者⑴大型設備檢查治療費(CT、核磁、彩超、彩色多普勒、動態心電圖、血流變、腦電地形圖等)按60%納入補償,累計總額限價2000元⑵特殊治療(物理治療、康復項目等)按70%納入補償,累計限價600元⑶中醫治療(針灸、推拿、灸法等)按80%納入,累計限價1000元⑷血液制品,納入比例50%⑸一次性醫療用品按60%納入補償,累計限價200元⑹體內置放材料,國產按70%,進口按50%納入,累計限價20000元。

            西山醫保:1、最高支付限額:基本險12萬,大病險32萬,企業補充險10萬。2、報銷比例:在一個醫療年度內,住院起付標準是:一級、二級、三級醫院分別為200元、500元、800元,二次減半,三次及以上不再收取起付線;基本險500-12萬元:在職自付比例:三級、二級、一級醫院分別為13%、9%、5%;退休自付比例為在職職工的一半。大病險32萬元,企業補充險10萬元,在職退休自付比例均為5%。3、門診慢性?。郝?為4種,報銷比例80%;慢病2為28種,個人付35%,按月限額,統籌最高支付限額3000元/年/人。

             太原市新農合11種重大疾?。菏车腊?、乳腺癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、宮頸癌、急性心肌梗阻、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、終末期腎病。萬柏林區38種慢性?。簮盒阅[瘤(放、化療)、白血病、器官移植術后抗排異用藥、支氣管哮喘、肺心病、尿毒癥三期透析(藥品)、類風濕關節炎(嚴重肢體功能障礙)、腎病綜合癥、再生障礙性貧血、慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能衰竭、重性精神病、系統性紅斑狼瘡(有心、肺、腎及神經并發癥之一)、高血壓(有心、腦、腎、眼并發癥之一)、癲癇、重癥肌無力、帕金森綜合癥、強制性脊柱炎、活動性結核病(不含國家免費治療病種)、脈管炎、甲狀腺功能亢進(減退)、銀屑病、白癜風、老年癡呆癥、慢性潰瘍性結腸炎、心臟病合并心功能不全、心臟換瓣膜術后、血管支架置入術后、特發性紫癜、風濕性心臟病、股骨頭壞死、腎功能不全。 


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